PAREIŠKIMAS POLICIJAI
2025 m. [įrašyk datą]
[Įrašyk miestą]

Aš, [vardas, pavardė], gimęs (-usi) [data], asmens kodas [jei norite], gyvenantis (-i) [adresas], teikiu pareiškimą dėl galimai panaudotos technologijos, kuri galėjo turėti įtakos mano sąmonei ir dėl kurios netekau savo banko kortelės.

2025 m. [įrašyk datą ir laiką], [įrašyk tikslią vietą ar bent miestą ir aplinkybes], pastebėjau, kad neturiu savo banko kortelės. Prieš tai pajutau neįprastus pojūčius – tarsi vibracijas ar signalą, po kurio jaučiau psichinį sutrikimą, sumišimą ir negalėjau susikaupti. Esu įsitikinęs (-usi), kad tuo metu prieš mane galėjo būti panaudota tam tikra nekarinė technologija, veikianti dažniais, kurie paveikė mano sąmoningumą ir galimai nulėmė netyčinį kortelės praradimą.

Prarasta banko kortelė:
• Bankas: [nurodykite banko pavadinimą]
• Kortelės tipas: [pvz., debeto ar kredito kortelė]
• Kiti svarbūs pastebėjimai: [jei buvo bandymų ja naudotis ar gauti pranešimų]

Prašau pradėti tyrimą dėl šio įvykio ir, jei įmanoma, nustatyti galimas trečiųjų asmenų veikas ar technologinius prietaisus, kurie galėjo būti panaudoti prieš mane.

Pareiškimą pateikiu sąžiningai ir pasirašau.

[Vardas, pavardė]
[Parašas]
[Kontaktinis telefonas, el. paštas]